骨盆肿瘤精准切除与个性化功能重建

        骨盆邻近有消化、泌尿、生殖等脏器及重要血管、神经,解剖复杂。骨盆区域发生肿瘤时,肿瘤切除安全边界难以确定且切除后骨缺损形态复杂个体差异大,传统方法无法重建或重建效果不佳,严重影响患者生存时间及生存质量,是公认的世界性难题。中心郝永强团队突破多项关键技术瓶颈,为骨盆肿瘤精准切除和个性化功能重建技术体系的创建、发展和推广做出了国际领先的贡献,关键技术突破包括:

(1)医学影像快速建模与MRI/CT多模图像配准软件

骨盆肿瘤的精准切除和个性化重建首先需要对病患个性化医学影像数据进行精确的三维建模。目前国内外专用的医学三维重建软件主要有比利时Materialise公司的Mimics软件,具有比较丰富的医学图像处理和三维重建功能,但是其主要面向工程人员,软件操作使用较复杂,学习曲线较长,另外Mimics软件没有集成模型后处理、设计与优化功能,需要导入其它CAD软件(如3-Matic软件)进行后处理,把数据在建模软件、逆向工程、CAD软件、分析软件之间循环的反复传递,时间长、数据精度损失。国内开发三维数字软件的公司主要有上海宝葫芦、广东旭东公司、苏州昕健公司等,建模功能多数以三维体绘制显示为主。中心团队应用三维调和场方法对医学扫描数据进行图像分割,建立一种半自动交互方法,提高三维重建的效率和精度,快速有效实现骨与周围软组织的影像分割和三维重建。自主研发了CT/MRI图像配准融合软件将CT中骨盆肿瘤骨性边界与MRI中的肿瘤软组织边界进行三维匹配。开展骨盆肿瘤的形态学研究,提出了基于离散截面插值算法的半自动化骨盆肿瘤建模技术,实现骨盆肿瘤的半自动化边界识别。利用自主开发的图像处理软件获得融合骨盆、肿瘤及其毗邻部分的病变结构数字化模型,结合3D打印技术制备个性化骨盆肿瘤模型用于术前分析和手术模拟。

自主研发医学影像快速建模软件

(2)3D打印金属半骨盆假体

        由于不同骨盆肿瘤患者肿瘤发生的解剖部位与大小不同,肿瘤切除后骨盆缺损的尺寸和形态也各不相同,无法使用标准骨盆重建假体进行重建。中心团队根据骨盆一、二、三、四分区,设计了不同形态的个性化骨盆重建假体,如肿瘤涉及到多个区的,重建假体可以设计为一体式或组配式,相关设计均为自主研发或首创。典型的结构设计如专利[CN201220239598.6] 《用于半骨盆假体的带自锁钉孔和支托平台的髂骨固定件》和专利[CN201220182784.0]《一种半骨盆假体》所描述,其特征在于髂骨固定件的上端侧向置有自锁钉通孔,用于与残余髂骨自锁钉固定连接;下端置有内锥和卡口,与髋臼假体上外锥和防旋转卡槽匹配连接;其间置有面朝上的用于支托残余髂骨的平台。本设计的独特效果是:髂骨固定件通过自锁钉与残余髂骨固定连接,避免了普通螺钉存在容易松动的问题;髂骨固定件上置有用于支托残余髂骨的平台,将假体与残余髂骨的剪切或张应力转变为压应力,预防假体的松动。在骨盆假体与周围正常骨的接触面,设计有表面多孔结构,利于周围新生骨张入,实现植入骨盆假体的长期稳定性。中心团队于2014年完成了首例3D打印金属假体半骨盆重建手术,并于2015在国际上首次注册基于3D打印骨盆假体的骨盆肿瘤个体化保肢重建的多中心、随机、开放、阳性对照研究(注册号ChiCTR-INR -16010294),目前已完成该类手术超100例,是国际上完成此类手术最多的临床中心。现已该技术体系已在全国23个省份,45家医院包括华中科技大学同济医学院附属协和医院、北大人民医院等进行了临床推广应用,项目组于2017年建立了全球首个基于3D打印的个性化远程会诊系统,在国际上处于领先地位。

不同分区个性化骨盆假体的典型设计

典型的骨盆假体设计

         钛合金材料因其良好的力学强度、耐疲劳及耐腐蚀性被广泛用于制作骨科内植入器械,但因其生物惰性,无法与宿主骨组织进行良好的骨整合,容易出现植入体松动失败。在钛合金植入体表面制备多孔结构促进新生骨长入,对增加钛合金内植物的骨整合能力和长期稳定性至关重要。中心团队通过3D打印技术制备完全连通、不同孔隙大小、钻石形态的多孔钛合金(Ti6Al4V)支架材料,研究孔隙结构对多孔钛合金支架成骨性能的影响。研究提示,300-400μm组支架表面细胞铺展状态最好,细胞增殖情况明显优于其他两组多孔支架,具有更高的ALP活性。动物实验证实300-400μm孔径钛合金支架材料修复山羊承重骨大段骨缺损术后6个月,支架靠近骨缺损部位的两端位置可见完全改建的高密度骨组织影,支架正中位置亦可见少量改建成熟骨组织;术后12个月,支架两端已完全被成熟的骨组织包绕,支架正中部位在钢板的对侧亦可见大量完全改建的高密度骨组织影。随着植入时间的增加,新生骨组织从骨缺损的两端向中间逐渐生长及改建,通过有效地骨整合及生物锚定,确保支架在植入后期可以获得满意的稳定性及修复效果。该结论已用于指导最终个性化骨盆假体的设计。

打印多孔结构钛合金的骨整合能力评价

(3)生物活性人工骨软骨复合关节假体

        目前用于重建髋关节的人工骨关节假体多采用金属钛合金和钴铬钼合金制备,植入人体后不可降解,且为惰性材料缺乏生物活性。中心团队首次提出一种结合3D打印双相支架和体内生物反应器技术制备骨软骨复合活性人工关节假体的新方法。首先利用医学影像数据和CAD软件设计人工骨关节假体的几何外形,采用3D打印技术和生物陶瓷/聚己内酯复合材料制备适合骨组织生长的多孔材料,并种植骨髓间充质干细胞。采用聚乙醇酸/聚乳酸纤维材料制备适合软骨生长的多孔材料并种植软骨细胞。将上述复合骨和软骨细胞的活性材料组合成双相骨软骨人工活性关节假体,植入活体皮下,利用活体提供营养成分,促进骨髓间充质干细胞和软骨细胞的分化增殖,自发形成骨软骨界面。通过10周的体内培养,新生骨和软骨组织长满支架孔隙内部,具有良好的分子生物学表达,且形成了完全融合的骨软骨界面组织。该技术为构建活性人工关节假体提供了新的研究思路和方向,填补我内相关领域空白。

3D打印技术制备骨-软骨双相支架材料及种植骨髓间充质和软骨细胞,活体皮下培养构成骨软骨一体化活性人工关节

        通过医工结合,共同制定经过医工双方确认的骨盆肿瘤精准切除、个性化骨盆植入假体设计和临床手术规划方案。依托3D打印个性化骨盆病变模型进行术前手术方案模拟和植入假体试安装,利用3D打印个性化手术辅助导板指导医生术中精准切除肿瘤和安装植入重建假体。利用几何尺寸与肿瘤切除后骨盆缺损适配的金属3D打印个性化钛合金假体,实现骨盆的个性化功能重建,恢复髋关节活动和下肢负重功能。集成3D打印个性化骨盆病变模型、个性化手术导板、个性化金属骨盆重建假体 “三位一体”实现骨盆肿瘤精准切除与个性化功能重建临床治疗模式的标准化。中心团队编撰《3D打印定制型骨盆假体产品技术要求》,将该标准化手术模式成功应用到不同部位骨盆肿瘤的治疗,并推广到23个省份,45家医院。

定制式增材制造膝关节矫形器

        骨关节损伤与骨关节炎等是影响人类健康最常见的关节疾病之一。中国骨关节炎患者人数已超过1亿,并有逐年上升趋势,给社会和医疗资源将带来沉重的负担。严重影响中老年人健康水平与生活质量。研究非药物治疗包括康复辅具治疗的手段显得尤为重要。患者的性别、体型不同,病情差异较大,只有符合患者自身病情的个性化矫形支具才能达到对骨关节损伤与骨关节炎的治疗取得最佳治疗效果。增材制造又称3D打印技术,是一种以数字模型文件为基础,运用粉末状金属或塑料等粘合材料通过逐层堆叠累积的方式制造三维实体的先进技术。作为数字化技术集中体现的3D打印技术近年来发展迅速,为生物医学的发展注入了新的活力,是实现精准化、个体化、远程化治疗的有效手段。3D打印产品改变了传统的少品种、大批量的生产模式,转化为现代的多品种、小批量、个性化的生产模式,将使符合个体的个性化骨关节康复矫形辅具成为可能,并在时间成本及经济成本上,较传统产品具有更为明显优势,是工业4.0时代的一个重要特征。

        中心王金武团队通过研究膝关节生物力学机理,依照临床需求,结合计算机辅助设计技术和3D打印技术,个性化设计和制造康复辅具,结合实地调研,从骨关节康复辅具的临床病理、辅具设计及制造、临床使用等多方面探究并设计、制造安全、有效的定制式增材制造膝关节矫形器,用于治疗膝关节内翻、外翻畸形,各种病因引起的膝关节炎,膝关节术后康复等的辅助治疗,膝关节半月板、内外侧副韧带、前后交叉韧带损伤等需关节固定或局部支撑的膝关节疾病。建立有效的膝关节三维生物力学分析模型对患者膝关节部进行CT断层扫描,将扫描数据资料导入三维重建软件,通过阈值分析,空洞填补后重建出股骨子模型、髌骨子模型、胫骨子模型与腓骨子模型。基于此模型建立膝关节的有限元分析模型,对组成关节的各部分力学本构特性描述中,将骨及关节软骨定义为各向同性的均质弹性材料,半月板定义为各向同性或横观各向同性的弹性材料,韧带定义为考虑纤维方向的各向异性超弹性材料。有限元分析研究的主要内容有:在外力或外力矩作用下,内外侧半月板及关节软骨的接触压力、最大压应力、剪应力情况,膝关节主要韧带受力、变形及在维持膝关节稳定中各韧带作用的量化描述,膝关节组织材料力学特性变化对膝关节运动及各部分受力的影响。采集患者膝关节的CT、MRI等影像学数据,并导入计算机进行数字化处理与存储。对变量化参数赋予不同数值,得到不同大小和形状的矫形支具,通过有限元分析骨关节应力分布情况,得到最适合患者的个性化设计方案。单髁性膝骨关节炎患者临床适配佩戴,并临床随访患者佩带个性化支具前后的膝关节疼痛变化、患者的本体感受与长时间佩带后的日常生活能力改善情况。研究患者佩带个性化膝关节矫形支具前后的运动学与动力学参数变化,并验证支具治疗的有效性。

        膝关节矫形器作为一种与人体密切接触的康复辅助器具,个性化设计和制造尤为必要,随着计算机辅助设计技术和3D打印技术的发展,个性化设计和制造矫形器成为可能。一方面,科研机构和企业要抓住机遇,积极发展康复辅具,另一方面,我国也应当发展新技术的应用,发展个性化辅具的研制和销售市场。对3D打印个性化膝关节矫形器的临床转化进行研究并申请注册证,可以加速我国3D打印和康复辅具市场的发展,缩小与欧美日等国家的差距,更能服务于老年人、伤残人士等,造福社会。

定制式增材制造膝关节矫形器